תביעה למימוש ביטוח סיעודי, ואחריות המבוטחת 

באחד מספריו של הסופר האמריקני פול אוסטר, "ספר האשליות", כמדומני, מתואר קטע מסרט אילם, הנמשך לא יותר משתי דקות.

המצלמה מתמקדת באיש עסקים, בנקאי, היושב במשרדו, בחליפת ספארי לבנה, מול ערמות של שטרי כסף.

בקומה מעל משפצים את רצפת חדר ישיבות ההנהלה. בקצה המשרד יושבת מזכירתו הנאה.

איש העסקים מתחיל לספור במרץ את שטרי הכסף.

בתחילה דומה שדבר לא יצליח להסיח את דעתו של איש העסקים מהספירה. אולם אז נופל סילון דקיק של נסורת מהקומה המשופצת על חליפתו האהובה.

איש העסקים מפסיק את הספירה ושולח את ידו כדי לנער את הנסורת. פעולה זו מבלבלת אותו והוא נאלץ להתחיל לספור מחדש.

כעת הנערה עושה תנועה מצודדת. איש העסקים שוב מתבלבל ומתחיל מחדש את הספירה.

כך ממשיכה המצלמה לקלוט את איש העסקים נטחן בין שלושת התאוות המפעילות אותו: תאוות החמדנות, תאוות הגנדרנות ותאוות התשוקה.

זוהר טפיארו הייתה פעם, עבור מנהלי קונצרן הראל, חלק ממשולש תאוותיהם. היא נמנתה על ציבור הקשישים, שבאו לקבל טיפול רפואי בקופת חולים הכללית. מנהלי הקונצרן, המורכב מחברות הביטוח הראל ודקלה, התאוו מאוד לכספי הפרמיות של הקשישים. שם, במסדרונות הקופה, חיזרו נציגי דקלה אחר הקשישים. רבים מהם, ביניהם טפיארו, נענו ורכשו מדקלה ביטוחי סיעוד.

מנהלי קונצרן הראל סופרים רווחים של קרוב ל-500,000,000 ש"ח לשנה. שכר מנהלים של כ- 4,000,000 ש"ח לשנה. חלק נכבד מרווחי עתק אלה באים מכיסי הקשישים שהתפתו להפקיד את עתידם בידיהם של מנהלי הראל.

אולם מאותו רגע שטפיארו נכנסה למעגל המבוטחים של דקלה, היא יצאה ממשולש התאוות של מנהליה.

מי היא זוהר טפיארו?

זוהר טפיארו היא קשישה בת שבעים ושמונה. היא מאושפזת כבר למעלה משלוש שנים במסגרת סיעודית. טפיארו סובלת מתשישות נפש ללא מרפא.

טפיארו הגישה לחברת הביטוח דקלה בקשה למימוש הפוליסה שלה. אין מדובר בתביעה גדולה היכולה להפיל את קונצרן הראל. הפוליסה מוגבלת לשלושים וששה חודשי סיעוד. אלפיים ומשהו שקל בחודש.

לכאורה אין דרך להתחמק מלשלם לטפיארו את תגמולי הביטוח.

אולם למה לשלם אם אפשר לא לשלם, חשב מי שחשב בהראל. בוא נדחה את התביעה ונמתין.

למקבלי ההחלטות בהראל ניסיון רב ומוכח. רוב הקשישים במצבים שכאלה מתייאשים ולא ניגשים לבית המשפט. אין להם זמן רב להתדיין. אם בכל זאת תוגש תביעה, אולי יתמזל מזלנו וניפול על שופט חכם, שיבין לתאוותינו. כך קיוו אנשי הראל.

התביעה הובאה בפני שופט בית משפט השלום בתל אביב, ד"ר אחיקם סטולר.

אל תראה אותה קשישה ומסכנה, אמרו נציגי הראל לשופט. טפיארו ביצעה את אחת מפרשיות המרמה המתוחכמות ביותר שידע אי פעם ענף הביטוח.

במשפט הוכיחה הראל כי טפיארו נפלה לפני כאחת עשרה שנה בגרם מדרגות. היא סבלה משבר ומחבלות. בתקופת היותה בגבס נזקקה לעזרה בהליכה, הלבשה ורחצה.

באותה תקופה בה הייתה מגובסת, ביקרה טפיארו אצל רופא קופת החולים הכללית. שם, במסדרונות הקופה, פגש בה נציג דקלה ומכר לה את פוליסת הביטוח. טפיארו, כך טענו נציגי הראל, ניצלה את העובדה שראשו של נציג דקלה היה עסוק במכירות ולא שם ליבו לכך שטפיארו מגובסת. זו המרמה. טפיארו ניצלה בציניות את העובדה שלהיטותו של נציגנו לעשות פרמיות עיוורה את עיניו לראות שהיא מגובסת וזקוקה לעזרת הזולת. היא הפרה את חובת הגילוי בכוונת מרמה, קבעו נציגי הראל נחרצות.

לא, קבע השופט סטולר. לא ניתן לומר על הקשישה שהיא רמאית. התקופה בה נזקקה לעזרה הייתה מוגבלת. כעבור חודשים ספורים הורד הגבס ועד לאשפוזה שמונה שנים לאחר מכן, כתוצאה מתשישות הנפש, חזרה לתפקד באופן עצמאי, כשם שתפקדה כל השנים לפני הנפילה. "לא התרשמתי כי הייתה כוונת מרמה באי הגילוי. הוא נעשה מתוך מחשבה שמדובר בסיוע זמני שיחלוף עם הסרת הגבס וחלוף הכאבים כפי שקרה בפועל".

לא זו אף זו, נזף השופט סטולר בהראל. כשאתם באים לעשות ביטוח סיעודי לאוכלוסייה קשישה, עליכם לקחת בחשבון כי "בגיל כזה יכולות להיות מחלות לרוב... במקרים כגון אלה, יש מקום שחברת הביטוח... תבקש תדפיס של המצב הרפואי או מכתב מהרופא המטפל בדבר המצב הרפואי העדכני כדי שהמבוטחים לא ייכשלו בתשלום פרמיית ביטוח לחינם... המצב שבו נעשה במקרים אלה חיתום, רק כאשר מוגשת תביעה... הוא מצב שיש בו תקלה לציבור במקרים רבים". אני מסכים עם מה שאמרה השופטת חדוה וינבאום וולצקי, בעניינה של הקשישה ויקטוריה בכר כי "התנהגות כזו של חברת הביטוח נעדרת תום לב". לסקירת פסק דינה של השופטת וינבאום וולצקי לחץ כאן.

אז מה, אין מנוס אלא לכבד את התביעה במלואה, שאלו אנשי הראל את השופט בדאגה.

זאת לא אמרתי, ענה השופט. יש לי עבורכם קלף מנצח, שאפילו אתם לא חשבתם עליו: "האשם התורם". קלף זה עוקף את הרוח הצרכנית של חוק חוזה הביטוח, רוח המטרידה אתכם אנשי העסקים.

אמנם אתם, אנשי הראל, נהגתם בחוסר תום לב כאשר לא ביצעתם חיתום כיאות. אמנם, הקשישה נזקקה לעזרת הזולת באופן זמני וחולף. אמנם, היא הייתה רשאית להניח שאתם לא מתעניינים במצבים זמניים חולפים. אמנם, אין כל קשר סיבתי בין הנפילה במדרגות לפני שנים כה רבות לבין תשישות הנפש של היום. אמנם חוק חוזה הביטוח קובע שבמצב כזה אין לכם כל עילה לדחות את התביעה.

אולם גם הקשישה הכשילה אתכם כאשר לא הדגישה בפניכם כי היא מגובסת וזקוקה לעזרת הזולת. אי אפשר לנקות לחלוטין את הקשישה. "אשם תורם", זו התשובה, הכריז השופט ד"ר אחיקם סטולר. במקום שטפיארו תקבל את כל התגמולים המגיעים לה, היא תקבל רק מחצית. ידעו כל קשישי ישראל שעם חברות הביטוח לא משחקים.

בראש השנה הקודם הבענו את דעתנו כי האשם התורם מנוגד להוראות מפורשות בחוק חוזה הביטוח.

כמו כן הבענו את החשש כי "מאותו רגע שטענת האשם התורם תחדור לתחום הביטוח, שום פוליסה לא תהיה בטוחה יותר. הנה למשל פוליסת ביטוח חיים, שהמבוטח חסך מפתו ושילם עליה במיטב כספו שנים רבות כדי להבטיח את יקיריו לאחר מותו. בקרות האסון, כשאלמנתו ויתומיו יפנו לחברת הביטוח, הם יאלצו להתמודד בבתי המשפט עם טענות שאין להן כל אחיזה בפוליסה. מדוע לא אשפזתם את המנוח בבית החולים מבעוד מועד? מדוע המנוח לא הקפיד על הוראות רופאיו להורדת הכולסטרול? מדוע המנוח לא הקפיד על בדיקות בריאות תקופתיות? מדוע נהג ברכב ברשלנות?

בכל המקרים הללו יתחילו התדיינויות אינסופיות על החלק שיש לנכות מתגמולי הביטוח כדי להביא לידי ביטוי את אשמתו המוסרית של המבוטח או של יקיריו".

ולבסוף הבענו משאלה: "אנא - שחררו את המבוטחים מהעננה המדאיגה של האשם התורם שתכניס אי וודאות קבועה לכל פוליסת ביטוח. מי ירוויח מזה? חברות הביטוח, שתפתח בפניהן דרך נוספת להתיש את מבוטחיהן. עורכי הדין, ששירותיהם יידרשו יותר בכל תביעת ביטוח. מערכת בתי המשפט, שתזכה ביותר אגרות. וציבור המבוטחים והמוסר הציבורי? אלה רק יפסידו. בוודאות".

בימים אלה התגשמה משאלה זו.

בית המשפט המחוזי בהרכב השופטים הילה גרסטל, אילן שילה ועוזי פוגלמן, הודיע בפתח הערעור שהגישה טפיארו על האשם התורם של השופט סטולר, כי אין סיכוי שפסיקה זו תעמוד בערעור.

למשמע דברים אלה, הסכימו מייד נציגי הראל כי הקביעה בפסק הדין של השופט סטולר, בעניין האשם התורם, תבוטל.

לאחר כמעט שלוש שנות התדיינות, זכתה טפיארו לממש את הפוליסה, שעבורה שילמה במיטב כספה שנים כה רבות.

מסמך 584